一、偏差描述
在某某批生产监测结果中发现取样点01（灌装处）结果为阳性，超出限度标准，限度标准为不得生长。
二、偏差调查
分为两个部分，实验室方面和生产方面，针对该取样点位置，评估灌装生产过程中和取样生产中与微生物污染风险有关的行为。我们将根据人员、设备、物料、方法和环境等方面进行调查。
调查遵循偏差分析鱼骨图：
1、生产方面的调查
将生产过程分为装机、干扰动作和其他方面进行分析。
（1）装机动作：
①、回顾发现B级区人员资质证书及微生物环境监测取样资格证书均在有效期内；人员生产结束后的手指取样均符合要求。
②、灌装部件在灭菌有效期内，使用前检查包装完好。
③、装机过程中人员操作符合操作要求，安装顺序无异常。
（2）干扰动作：
在生产过程中有正常的干扰动作，并且有一次较大的维修干扰，因此整个生产干扰将包括正常生产干扰和维修干扰。
①、回顾发现B级区维修操作人员和生产操作人员资质证书和相关操作资格证书都在效期之内。
②、维修前干扰：所有干扰均在胶塞进料槽和振荡锅区域，在刚开始生产时，敞口处所有的干扰次数已经达到50次，虽然这些干扰本身是常规操作，但是开门较频繁，层流内可能净化能力并不充分，有微生物污染的风险。因此，经现场QA、微生物、生产和维修相关负责人员达成一致，如果继续进行生产，可能会造成频率很高的干扰动作，引起很大的微生物污染风险，现场决定对灌装站进行维修。
③、维修中干扰：维修全程包括准备、维修和清洁时间共持续30分钟，其中有10分钟需打开层流门进行操作，位置在灌装站附近，该维修过程存在较高的污染风险。
④、维修后干扰：所有动作和频率无异常。
（3）生产过程的其他方面：
①、本批所用西林瓶经过灭菌后进入A级区，开始洗瓶灭菌时间和灭菌温度正常，灭菌隧道速度正常，风速正常；
②、本批洁净服经灭菌后进入B级区，灭菌在有效期内，使用前检查包装完好；本批手套在灭菌有效期内，使用前检查包装完好；
③、本批胶塞在灭菌有效期内，出料后置于层流台内，使用前检查包装完好；
④、B/C级区每周清洁符合流程，所有可清洁表面都用消毒液进行擦拭消毒，并保持30min以上。
（4）总结：
在整个灌装过程中，由于刚开始生产时在胶塞进料槽和振荡锅区域高频率的干扰动作，虽然干扰动作属于常规干扰，但频繁地在层流内进行操作对层流内的净化可能造成一定的影响，且还会带来一定的微生物污染风险；为了消除高频率的干扰，进行了维修动作，整个维修过程包括准备、维修、清洁时间共涉及30min，其中有10min需打开层流门进行操作，位置在灌装站附近，并且尖嘴钳调整弹片的过程也在这个区域，由于尖嘴钳本身可能存在表面清洁难于清洁彻底的问题，该维修过程存在较高的污染风险；在胶塞进料槽的位置上总的干扰次数为大于培养基灌装挑战的要求，因此也会有一定的风险。
2、实验室方面
（1）取样人员：本批涉及的四名取样人员均按照SOP规定的取样人员上岗资格确认程序要求，在今年内至少 完成12批次A/B级区内取样工作。B级区人员资质证书和微生物环境监测取样资格证书都在有效期之内。
（2）取样用品：
①、配制后用灭菌釜灭菌，而后放置于冰箱保存，取样后样品在培养箱内培养。
②、查看培养箱、冰箱设备校验日志，均处于效期之内。
③、这些设备的日常温度监控均有实验室温控系统自动监控，检查温度控制系统记录，未发现储存和培养过程中的温度异常。
④、灭菌釜已进行年度再验证，顺利通过。
（3）实验室物料：
①、本次取样检出监测点使用的TSB培养基，该批培养基在XX时间段已完成营养试验，结果符合要求。
②、取样前后样品进出洁净区的消毒转移流程符合要求。
（4）取样操作：根据取样员回顾及本批录像，在监测取样时取样人员按照SOP的要求执行，遵循并符合无菌 操作要求。该批监测其他A/B级区监测点取样结果均符合要求，包括灌装针头、换下的吸塞块等在内的其余培养基取样点均无微生物生长。批生产过程中人员监测结果未发现微生物生长。
（5）总结：
在微生物实验室的整个调查过程中从人员资质、实验室设备、实验室物料和方法上未发现明显的风险点，但是在调查过程中发现TSB瓶外没有灭菌袋包裹，由于从实验室转移至生产区域需跨越非洁净区，且路程较长，虽然转移过程中会用消毒剂表面擦拭，但还是可能存在较低的污染风险。
三、偏差总结
1、本次调查主要从生产区域与实验室区域进行分析，查找其污染的原因。调查分析了期间主要的人员活动，设备运行、工具使用、物料进出等情况，找寻出可能的污染源。
2、经分析调查，并未发现明确的污染原因，但通过全面的分析之后，将发现的一些风险点，进行了总结概括，如下表：
序号风险点风险理由
针对这些风险点制定了相应的措施，从而达到优化流程，降低风险的目的，杜绝此类偏差的再次发生。
四、本批产品评估
1、在微生物偏差调查过程中，对该批生产及实验过程中的人员操作，环境监测及物料，设备等方面均未发现明显异常情况，但也发现一些风险点，鉴于以上考察和分析，污染可能为：
①、在胶塞进料槽和振荡锅区域频次较高的干扰动作；
②、维修过程中由于长时间打开层流门带来的污染；
③、维修工具未彻底灭菌带来的污染；
④、受到环境的交叉污染导致最终结果的超标。
2、污染源可为未彻底灭菌的维修工具或受到环境污染的衣物和物料等，以上所有风险点都有直接或间接影响该取样点的可能，缺乏直接由取样导致污染的证据。
3、XX批产品生产过程中，统计该批产品的生产干扰数量和情况，评估如下：
①、在胶塞进料槽处有频次较高的取胶塞的干扰动作，较平时生产污染风险将上升；
②、为消除此风险进行了一次较大的维修干扰，在维修过程中以及维修工具均有较大的污染风险；
③、虽然这批产品生产过程中的维修和取胶塞的干扰没有直接从胶塞转盘上跨越，但均发生在胶塞转盘附近， 由于层流的影响可能会对吸胶塞块带来污染；
④、在维修活动结束后进行了无菌乙醇的清洁，但不会对吸胶塞块的内表面清洁；
⑤、缺乏直接的取样问题造成的污染的证据。
五、结论
本批产品存在污染胶塞导致产品无菌性失败的可能，该产品作报废处理。
